Comment implémenter la conciliation médicamenteuse ?

La démarche de conciliation médicamenteuse vise à sécuriser l’ensemble du parcours de soins du patient en réduisant les risques d’erreurs médicamenteuses. Découvrez les étapes clés de cette démarche, et comment elle s’implémente à travers un exemple d’application.

La démarche de conciliation médicamenteuse vise à sécuriser l’ensemble du parcours de soins du patient en réduisant les risques d’erreurs médicamenteuses. Elle permet cela en favorisant la communication entre professionnels de santé ainsi qu’en améliorant la compréhension du patient vis-à-vis de ses traitements.

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Dans cet article, nous rappelons le principe de cette démarche, les étapes clés qui la définissent, ainsi qu’un exemple de son application. Enfin, nous présenterons les différents aspects permettant de préparer son implémentation.

Principe de la conciliation médicamenteuse

Un objectif : la réduction d'erreurs médicamenteuses

La iatrogénie médicamenteuse, synonyme du terme “Evénement Indésirable Médicamenteux” (EIM), est définie par le Ministère des Solidarités et de la Santé comme “l’ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l’intervention médicale [...] ou de l’utilisation d’un produit de santé.” Réel enjeu de santé publique, elle concerne notamment les erreurs médicamenteuses, qui sont par définition évitables. Ces dernières résultent en effet d’un dysfonctionnement non intentionnel survenu lors de la prise en charge médicamenteuse du patient.

Les étapes de transition du parcours de soins (admission, sortie, transferts intra ou inter-hospitaliers) constituent des situations particulièrement à risque d’erreurs médicamenteuses. Portée par le pharmacien, la démarche de conciliation médicamenteuse s’intègre justement au sein de ces étapes afin de sécuriser le parcours de soin du patient. Elle permet :

  • d’optimiser le partage d’informations complètes sur les traitements du patient
  • de favoriser la collaboration entre professionnels de santé
  • de renforcer le lien ville-hôpital
  • d’améliorer la compréhension du patient vis-à-vis de ses traitements

"Le lien ville-hôpital doit se renforcer de manière bi-latérale : à l’entrée, il s’agit de solliciter les professionnels de santé de la ville pour récupérer toutes les informations relatives aux traitements du patient. Lors de la sortie, il s’agira de transmettre au médecin généraliste ainsi qu’au pharmacien d’officine toutes les informations nécessaires à la compréhension des nouvelles prescriptions ou modifications de ces dernières suite à l’hospitalisation du patient." - Thierry Le Marec, Pharmacien hospitalier au sein de l’Hôpital Pitié Salpêtrière-APHP

La conciliation médicamenteuse : un outil de promotion de pharmacie clinique

La pharmacie clinique est une démarche ayant pour objectif d’optimiser la prise en charge du patient, tout au long de son parcours de soins. La démarche de conciliation médicamenteuse représente la façon la plus aboutie d’exercer cette discipline. En effet, cette dernière permet de réduire le risque d’erreurs médicamenteuses, tout en impliquant davantage le patient dans sa prise en charge thérapeutique. Elle permet également de valoriser le métier de pharmacien.

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"La démarche de pharmacie clinique a été instaurée depuis une dizaine d'années dans nos établissements, à différents niveaux. La conciliation médicamenteuse représente un des niveaux les plus fins de cette activité. Elle remet le pharmacien au centre du traitement personnel du patient, et lui permet de s’éloigner du rôle de logisticien pour se rapprocher de celui de soignant." - Pauline Quin, Pharmacien hospitalier au sein de la Polyclinique Inkermann - ELSAN

Les bénéfices apportés par la mise en place d'une démarche de conciliation médicamenteuse

Pour le patient

  • Une sécurisation de la prise en charge médicamenteuse avec réduction du risque d’erreurs médicamenteuses et iatrogéniques
  • Une amélioration de la compréhension de ses traitements
  • Un renforcement de la qualité et de la sécurité sur la totalité du parcours de soins

Pour les professionnels de santé

  • Un renforcement du lien hôpital-ville
  • Une collaboration optimisée entre les différents acteurs impliqués dans la prise en charge médicamenteuse du patient

Pour le système de santé

  • Un gain de pertinence et d’efficience
  • Une réduction des prises en charge liées aux erreurs médicamenteuses et à la iatrogénie
  • Une meilleure maîtrise des dépenses de santé
  • Une optimisation des parcours de soins

Chiffres clés

  • La conciliation médicamenteuse aurait un impact sur la sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient pour 97% des établissements de santé¹.
  • Il est estimé que 5,6 à 11,7% des erreurs médicamenteuses interceptées par la conciliation médicamenteuse auraient pu avoir des conséquences majeures sur le patient².

La démarche de conciliation médicamenteuse répond à de nouvelles exigences réglementaires, notamment encadrées par le Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES), et préconisées par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Les étapes clés

La démarche de conciliation médicamenteuse s'articule autour de 4 étapes clés cruciales. Un résumé de ces étapes est présenté ci-dessous :

Recueil d'informations sur les traitements du patient

La première étape de toute démarche de conciliation médicamenteuse consiste à recueillir toutes les informations relatives aux traitements pris ou à prendre par le patient. Reposant sur l’exhaustivité des traitements, cette étape est cruciale afin d’assurer la qualité et la réussite d’une démarche de conciliation médicamenteuse. La recherche d’information sollicite aussi bien les professionnels de santé que le patient lui-même. C’est en ce sens qu’elle permet d’ailleurs à ce dernier d’être davantage impliqué dans son parcours de soins, et de devenir acteur de sa santé.

Plusieurs sources d’informations (au moins trois selon la HAS) devraient être consultées afin de permettre un croisement de données. Ces sources peuvent être :

  • un entretien avec le patient, ses proches ou ses aidants (ordonnances, médicaments apportés par le patient, etc.)
  • le ou les pharmacien(s) d’officine
  • le dossier médical des urgences
  • le dossier médical d’hospitalisation
  • le dossier pharmaceutique (DP) ou dossier médical partagé (DMP)

Les informations recherchées sur le patient et ses traitements concernent :

  • ses coordonnées, ainsi que celles des professionnels de santé et de l’entourage
  • ses caractéristiques cliniques et antécédents
  • son historique médicamenteux (sur prescription ou non) et ses prises en charge alternatives (phytothérapie, compléments alimentaires etc.)
  • son adhésion thérapeutique et sa compréhension de ses traitements

Ce recueil d’informations se doit d’être exhaustif afin de réaliser une conciliation médicamenteuse aux résultats fiables et sécurisés.

L’exhaustivité : un mot clé de la conciliation médicamenteuse

“Une exhaustivité des traitements du patient permet d’analyser toute la iatrogénie, d’optimiser sa prescription et d’effectuer des adaptations sur cette dernière lors de l’hospitalisation. En effet, il sera ainsi possible d’identifier que certains effets indésirables ayant conduit à une hospitalisation n’étaient pas dus à une mauvaise habitude de vie ou à une pathologie sous-jacente, mais à une mauvaise adaptation du traitement.”-Thierry Le Marec, Pharmacien hospitalier au sein de l’Hôpital Pitié Salpêtrière-APHP

Qui ?

Le recueil d’information s’effectue par tout professionnel de santé impliqué dans la prise en charge médicamenteuse du patient, qu’il soit médecin ou pharmacien (praticien, interne ou externe), sage-femme, chirurgien-dentiste, infirmier, ou encore préparateur en pharmacie.

Quels supports ?

La HAS met à disposition plusieurs documents de référence permettant de réaliser une démarche de conciliation médicamenteuse, dont ce tableau qui permet de renseigner toutes les informations relatives aux traitements pris ou à prendre par le patient, ainsi que cette trame d’entretien “type” qui peut accompagner les professionnels de santé dans le recueil d’informations.

Réalisation et validation du bilan médicamenteux (BM)

Suite au recueil exhaustif des traitements, un bilan médicamenteux (BM) est réalisé. Ce dernier est un support permettant de renseigner la liste exhaustive de tous les médicaments pris ou à prendre par le patient. Afin d’établir le BMO du patient, le pharmacien hospitalier sélectionne pour chaque traitement la source la plus pertinente (la plus récente, ou encore la plus proche des conditions réelles de prise).

Selon la source, on pourra observer qu’un même médicament peut être signalé par son nom de spécialité, son nom générique ou encore son nom de bio-similaire. De la même manière, le dosage, la posologie et la durée de traitement peuvent différer. Les formes galéniques, qui peuvent influencer la pharmacocinétique d’un médicament, peuvent aussi différer d’une source à l’autre.

Quels supports ?

Le BMO peut-être réalisé sur papier ou informatisé sous forme de questionnaire dans le dossier patient. Le BMO est alors optimisé suite à une analyse poussée des discordances entre les différentes sources et les risques d’interactions médicamenteuses, de contre-indications ou encore d’effets indésirables.

Conciliation médicamenteuse et identification de divergences

Lorsque le BMO a été réalisé, ce dernier sera analysé afin d'identifier d’éventuelles divergences avec la prescription en cours du patient.


Une divergence est définie comme un écart de situation pour un médicament donné, non documenté dans le dossier patient, entre les différentes sources d’informations et le bilan médicamenteux, ou entre ce dernier et l’ordonnance du patient. Il peut s’agir d’un arrêt de prise de traitement, d’un ajout, ou d’une modification concernant la dose, la molécule, les modalités d’admission, etc.



On distingue deux types de divergences : les divergences à caractère “voulu” (intentionnelles) ou “non voulu” (non intentionnelles). Lorsqu’une divergence est non documentée et intentionnelle, elle doit être prise en compte au sein de la conciliation médicamenteuse. Lorsqu'elle est non intentionnelle, on parle d’erreur médicamenteuse, qui devra être corrigée.

La conciliation médicamenteuse peut s’opérer :

  • de manière proactive, lorsque la prescription réalisée par le médecin hospitalier tient compte du BMO communiqué au préalable. Dans ce cas, on procède à une analyse pharmaceutique ainsi qu’à une optimisation continue des traitements.
  • de manière rétroactive, lorsque le BMO est établi après rédaction de la prescription à l'admission ou à la sortie de l'hôpital. Dans ce cas, les éventuelles divergences sont identifiées et transmises auprès des prescripteurs, qui pourront préciser si elles étaient intentionnelles ou non.

Quels supports ?

Un exemple de tableau de réalisation de conciliation médicamenteuse est proposé par la HAS, téléchargeable ici.

Transfert d'information aux patients et aux professionnels de santé de ville

Dernière étape cruciale de toute démarche de conciliation médicamenteuse, la transmission d’information aux professionnels de santé en aval du parcours de soin est primordiale pour garantir la sécurité du patient. Ainsi, les modifications de prescriptions effectuées lors d’un séjour à l'hôpital seront partagées aux professionnels de santé de ville, afin que ces dernières puissent être prises en compte.

  • C’est notamment lorsqu’elle est réalisée à la sortie de l'hôpital, que la conciliation médicamenteuse implique un renforcement du lien hôpital-ville. Ce lien permet de favoriser la continuité au sein du parcours de soin du patient, et d’éviter notamment toute confusion de la part des professionnels de santé de ville lorsque des prescriptions ont été modifiées au sein de l'hôpital. Le support utilisé est une fiche de liaison destinée aux professionnels de santé de ville, qui synthétise le BMO, la conciliation médicamenteuse réalisée et les corrections associées.

Le lien ville-hôpital doit se renforcer de manière bi-latérale : à l’entrée, il s’agit de solliciter les professionnels de santé de la ville pour récupérer toutes les informations relatives aux traitements du patient. Lors de la sortie, il s’agira de transmettre au médecin généraliste ainsi qu’au pharmacien d’officine toutes les informations nécessaires à la compréhension des nouvelles prescriptions ou modifications de ces dernières suite à l’hospitalisation du patient.”- Thierry Le Marec, Pharmacien hospitalier au sein de l’Hôpital Pitié Salpêtrière-APHP

Outil : Lettre de liaison type proposée par la HAS

  • Lorsqu’elle est effectuée lors de la sortie de l’hôpital, la conciliation médicamenteuse implique aussi la transmission d’informations aux patients, via un plan de prise personnalisée.

Le plan de prise est un document complété à partir de l'ordonnance médicale du patient, qui permet de l'accompagner sur la prise de ses traitements. Pour cela, il explicite notamment les moments de prise et les conseils associés à chaque traitement.

Exemple d'application

Arrivée d'un patient aux urgences pour syndrome coronarien aigü

Mr Martin, homme de 60 ans, est admis aux urgences le 04 mai pour un syndrome coronarien aigü (SCA). Ce dernier est directement transféré au sein du service de cardiologie de l’établissement de santé.

Ses antécédents :

  • Hypertension
  • Hypercholestérolémie
  • Glaucome

A son entrée dans le service de cardiologie, l’interne de cardiologie prescrit le traitement à l’admission de Mr Martin, selon une ordonnance réalisée par son médecin traitant (le 02 avril).

Ordonnance :

  • Atorvastatine 10 mg, 1 le soir pour l’hypercholestérolémie
  • Candesartan
    8 mg, 1 le matin pour l’hypertension

Réalisation du BMO

Le 05 mai, la pharmacie hospitalière réalise pour Mr Martin un BMO grâce aux informations obtenues sur ses traitements. Ces dernières ont été obtenues auprès du patient lui-même, du pharmacien d’officine et de son médecin traitant.

Contenu du BMO :

  • Atorvastatine
    10 mg, 1 le soir pour l’hypercholestérolémie
  • Candesartan
    8 mg, 2 le matin pour l’hypertension - anciennement à 1 le matin mais le médecin traitant rapporte avoir doublé la posologie sur son ordonnance fin avril.
  • Paroxétine
    20 mg, 1 le soir pour un syndrome dépressif récent - rapportée par le pharmacien d’officine, sur une prescription du psychiatre datant de fin avril.
  • Latanoprost collyre
    pour le glaucome.

Une fois le BMO réalisé, l’interne en pharmacie réalise la conciliation des traitements du patient. Pour cela, il compare le BMO à la prescription hospitalière réalisée à l’arrivée de Mr Martin dans le service de cardiologie.

Identification des divergences

Deux traitements ont été arrêtés : le Latanoprost pour le glaucome et la Paroxétine pour le syndrome dépressif.

Un traitement a été modifié : la posologie du Candesartan ne correspond pas à la dernière adaptation réalisée par le médecin traitant.

Un traitement a été ajouté : le Clopidogrel pour le SCA (motif d’hospitalisation).

Les divergences identifiées sont alors remontées aux cardiologues afin de déterminer sir les arrêts, modifications et ajouts sont bien intentionnels. A la suite de cet échange, il en ressort trois corrections par le cardiologue hospitalier :

  • ajout du Collyre
  • ajout de la Paroxétine
  • augmentation de la posologie de Candesartan

Résultats

Grâce à cette conciliation médicamenteuse, réalisée à posteriori par les pharmaciens hospitaliers, plusieurs erreurs médicamenteuses ont pu être évitées. Dans ce cas précis, la démarche a permis au patient de bénéficier d’un traitement exhaustif et optimisé dès son hospitalisation.

Préparer l'implémentation d'une démarche de conciliation médicamenteuse

Le guide de la HAS cite plusieurs étapes clés permettant de préparer au mieux son implémentation.

L’identification d’un acteur chargé de promouvoir et d’orchestrer la mise en place de la démarche

Il peut s’agir d’un pharmacien, médecin, ou d’un binôme de ces derniers, qui vont convaincre de l’utilité de cette démarche au sein de leur établissement. Pour cela, des informations relatives au contexte institutionnel pourront être partagées (rapport d’exp. MEd’Rec, guide de la conciliation médicamenteuse etc.)

La désignation d’une équipe pluriprofessionnelle dédiée à la démarche

Une équipe pluriprofessionnelle (basée sur le volontariat) est désignée pour la mise en place de la démarche, qui sera animée par un chef de projet. Un organigramme est créé afin de concrétiser les rôles de chacun.

Réalisation d’un état des lieux

Un état des lieux sur les processus déjà existants est réalisé, vis à vis notamment des modalités de réalisation des bilans médicamenteux. Les problématiques rencontrées qui pourraient être résolues grâce à une démarche de conciliation médicamenteuse sont identifiées.

Phase pilote

Une phase pilote permettra de valider les processus, acteurs et population cible à concilier. Il s’agira aussi de tester les indicateurs intégrés au bilan annuel, et de valider les outils et supports utilisés.

La définition des services impliqués et le choix des points de transitions

Les points de transitions choisis seront ceux considérés comme les plus à risques, selon les spécialités.

La réalisation d’un calendrier

Établi sur plusieurs années, ce calendrier permettra une vue globale des objectifs fixés sur la réalisation de la démarche de conciliation. Ce dernier sera aussi utilisé dans le cadre du programme d’amélioration de prise en charge médicamenteuse du patient.

Formations

La démarche de conciliation médicamenteuse peut faire l’objet de formations permettant de favoriser son déploiement. Ces formations peuvent être destinées aussi bien aux professionnels de santé hospitaliers que de ville. Elles concernent ainsi aussi les médecins traitants, les pharmaciens d’officine, les infirmiers à domicile, qui sont tous des acteurs clés de la démarche de conciliation médicamenteuse.

Ces formations peuvent s’inscrire dans le cadre du plan de formation de l’établissement, ou encore dans le cadre d’un plan de développement professionnel continu.

Elles peuvent être réalisées par des institutions (OMEDIT, universités, structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients), ou encore par des prestataires de services.

Conclusion

La démarche de conciliation médicamenteuse vise à sécuriser la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient, cela notamment en favorisant le partage d’informations complètes sur ses traitements et en renforçant la collaboration entre professionnels de santé.

Malgré les bénéfices importants qu’elle peut apporter au patient, aux professionnels de santé mais aussi au système de santé dans sa globalité, cette démarche est néanmoins encore peu déployée en France. Les principaux freins concernant son implémentation concernent notamment le manque de temps ainsi que le manque d’outils adaptés. En effet, une démarche de conciliation peut s’avérer d’autant plus chronophage qu’elle est souvent réalisée via des tableurs excel, ou sur papier.

Il existe cependant aujourd'hui des solutions numériques ergonomiques et intuitives, comme l’outil de conciliation développé par Synapse Medicine, qui permettent de faciliter son implémentation et de lever les freins exprimés par les professionnels de santé.

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Bibliographie

¹ Enquête nationale sur le déploiement de la conciliation médicamenteuse dans les établissements de santé - Instruction DGOS, 9 mars 2015. 

² Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé - HAS Février 2018.