Bon usage du médicament et conciliation médicamenteuse

Le bon usage du médicament représente un enjeu majeur de santé publique en France. Cet article rappelle les définitions clés relatives à la iatrogénie, et vous présente une introduction à la démarche de conciliation médicamenteuse.

L’utilisation des médicaments est de plus en plus complexe : il existe aujourd’hui un nombre très important de traitements avec des indications thérapeutiques, des modalités de prises et des risques associés différents. Cet aspect, couplé à l’augmentation du nombre de personnes polymédiquées, implique une nécessité de bien utiliser les médicaments et d’en prévenir les risques. On parle plus communément de bon usage du médicament et de risque iatrogénique. Réel problème de santé publique, ce dernier peut à la fois avoir des répercussions sur le patient et plus globalement sur le système de santé.

La conciliation médicamenteuse est un des leviers essentiels permettant de promouvoir le bon usage du médicament et de minimiser les risques iatrogéniques, notamment le risque d’erreurs médicamenteuses.

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Cet article vise à rappeler les principes clés du bon usage du médicament et du risque iatrogénique. Il vous permettra alors de mieux appréhender les enjeux de la démarche de conciliation médicamenteuse.

Qu’est-ce que le bon usage du médicament ?

Le bon usage du médicament peut être défini comme “l’utilisation du bon médicament, à la bonne dose, pendant la durée nécessaire, pour un patient donné qui le tolère correctement.”¹

Cette notion de bon usage concerne toutes les étapes de l’utilisation du médicament : la prescription par le médecin, la délivrance par le pharmacien, l’administration du médicament, jusqu’à la surveillance après la prise.


On parle de la règle des 5B :

au bon patient

le bon médicament

à la bonne dose

par la bonne voie

au bon moment

Cependant, le bon usage du médicament ne se limite pas aux médicaments sur prescription et concerne également les médicaments non prescrits et/ou non remboursés pris en automédication.

Aujourd'hui, plusieurs leviers peuvent favoriser le bon usage du médicament, notamment l’accès à une information fiable et utile pour les professionnels de santé et le grand public.

C’est justement dans ce contexte que la conciliation médicamenteuse, démarche bénéfique aux professionnels de santé et aux patients, va s’intégrer : elle sécurise le parcours de soins et permet de promouvoir le bon usage du médicament.

La iatrogénie médicamenteuse

Bien que le bon usage du médicament soit intégré à toutes les étapes de la prise en charge du patient par les professionnels de santé, des manquements peuvent survenir et conduire à la survenue d’événements indésirables médicamenteux (EIM).

La iatrogénie médicamenteuse, synonyme du terme événement indésirable médicamenteux, est définie par le Ministère des Solidarités et de la Santé comme “l’ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant de l’intervention médicale [..] ou de l’utilisation d’un produit de santé.

Un EIM peut être lié à un effet indésirable ou à une erreur médicamenteuse.

  • Les effets indésirables sont directement liés au médicament et sont non évitables. Cependant, ils peuvent être anticipés.
  • Les erreurs médicamenteuses quant à elles, sont par définition évitables car elles résultent d’un dysfonctionnement non intentionnel survenu lors des différentes étapes de prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient.

Cependant, les conséquences des EIM ne sont pas systématiques. Un EIM peut avoir aucun impact sur le patient et sa prise en charge, ou au contraire avoir des conséquences plus ou moins graves.

QUELS SONT LES PATIENTS LES PLUS À RISQUE ?

Certains patients avec de nombreuses pathologies et prescriptions médicamenteuses, requièrent une attention particulière vis-à-vis de leurs traitements.

Les personnes âgées sont souvent polypathologiques et accumulent les prescriptions médicamenteuses. Cette polymédication augmente le risque iatrogène, et expose plus fortement aux interactions médicamenteuses ainsi qu’aux schémas de prise complexes. Les personnes âgées présentent également des particularités qui impliquent des adaptations de posologie des médicaments et des ajustements sur les traitements qui leur sont appropriés ou non.

La iatrogénie médicamenteuse représenterait à elle seule 20% des hospitalisations en urgence chez les personnes âgées². Parmi ces hospitalisations, 2 à 5% seraient dues à des interactions médicamenteuses³.

14,4

nombre moyen de médicaments pour un patient polymédiqué sur 3 mois⁴

La promotion du bon usage et la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse est devenue une priorité dans le cadre de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

La réforme Ma Santé 2022 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, vise notamment à promouvoir le bon usage des médicaments en établissement de santé et en ville. Cette réforme favorise ainsi la lutte contre la polymédication et la iatrogénie, en particulier chez les personnes âgées

LES EFFETS INDESIRABLES

Un effet indésirable médicamenteux est une réaction nocive et non voulue, suspectée d’être due à un médicament. Les effets indésirables sont donc par définition non évitables, mais ils peuvent cependant être anticipés lorsqu’ils sont connus.

Un effet indésirable connu sera indiqué dans la monographie du médicament (également appelée Résumé des Caractéristiques du Produit ou RCP).

LES ERREURS MÉDICAMENTEUSES

Les erreurs médicamenteuses concernent “les erreurs non intentionnelles d’un professionnel de santé, d’un patient ou d’un tier, qui est survenue au cours du processus de soin impliquant un médicament ou un produit de santé, notamment lors de la prescription, de la dispensation ou de l’administration (Organisation Mondiale de la Santé - OMS).

Les erreurs médicamenteuses constituent une cause courante de dommages qui sont évitables pour le patient. Un grand nombre de facteurs peuvent en être à l’origine, tels que des mauvaises pratiques professionnelles ou liées au patient lui-même.

10 000 à 30 000

décès/an attribuables à un mauvais usage des médicaments⁵

130 000

hospitalisations évitables chaque année⁵

Les erreurs médicamenteuses peuvent survenir à toutes les étapes de l’utilisation du médicament.

  • Lors de la prescription par le médecin ou de la dispensation par le pharmacien : à cause d'une méconnaissance des indications, d’incompatibilités liées au terrain clinique, d’interactions médicamenteuses ou d’adaptations de posologies.
  • Lors de l’administration par un professionnel de santé ou par le patient lui-même : à cause d’un oubli ou d’une erreur de médicament, de dosage, ou de voie d’administration.
  • Suite à la prise du médicament, lors de la surveillance : des potentielles erreurs sur la durée minimale ou maximale, sur le plan de prise ou encore sur la gestion des effets indésirables.

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), le non-respect des bonnes pratiques de prescription ou encore le manque de prise en compte du traitement habituel et exhaustif du patient constituent des situations à risque d’erreurs médicamenteuses au sein des établissements de santé.

Quand ?

A l’hôpital, les erreurs médicamenteuses surviennent le plus souvent aux points de transitions du parcours de soins patient. Il s’agit notamment de l’admission du patient, de son transfert intra ou inter-hospitalier, ou encore de sa sortie de l'hôpital (retour au domicile).

Pourquoi ?

Bien qu’il existe un grand nombre de facteurs pouvant favoriser la survenue d’erreurs médicamenteuses, le manque de communication en est un des plus importants.

Les erreurs médicamenteuses que l’on cherchera à minimiser et à éviter seront celles jugées graves.

Exemples

Non grave : l’oubli d’une prise le matin d’un médicament antihypertenseur, chez un patient dont la tension est stabilisée et qui diffère la prise au soir.

Grave : l’interaction médicamenteuse entre deux médicaments à risque de somnolence et donc de chutes chez les sujets âgés, conduisant à une hospitalisation du patient pour fracture de fémur.

Un exemple d’erreur médicamenteuse :

les interactions médicamenteuses

On parle d’interaction médicamenteuse lorsque la réponse fonctionnelle d’un médicament est modifiée suite à la prise d’un ou plusieurs autres médicaments. Elle peut s’opérer selon deux mécanismes différents :

Mécanisme pharmacodynamique

Un ou plusieurs médicaments peuvent entrer en compétition sur leur cible pharmacologique et modifier la réponse fonctionnelle des médicaments.

C’est l’exemple de deux médicaments ayant des effets opposés, qui vont respectivement annuler leurs réponses fonctionnelles.

Mécanisme pharmacocinétique

Le passage d’un médicament dans le corps, de son absorption (système digestif) à son élimination (reins, foie) peut-être modifiée par un autre médicament.

C’est l’exemple d’un médicament dont l’élimination est inhibée par un autre médicament, et qui se retrouve alors en trop forte concentration dans l’organisme. Cela expose le patient aux risques de surdosages et aux effets indésirables du médicament.

La conciliation médicamenteuse : un levier de promotion du bon usage du médicament

Le Collège de la HAS a défini, pour la première fois en mars 2015, la conciliation médicamenteuse comme étant « un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d’informations comme sur une coordination pluri-professionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses. Elle favorise la transmission d’informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts. »

Effectuée aux points critiques de transition lors du parcours de soins (admission, sortie, transferts), cette démarche repose sur une transmission d’informations complètes sur les médicaments du patient entre les professionnels de santé. La conciliation médicamenteuse se base tout d’abord sur un recueil exhaustif des traitements pris par le patient, qui permettra l’élaboration d'un bilan médicamenteux optimisé et sécurisé. Comparé aux prescriptions hospitalières en cours, ce dernier permettra d’identifier des divergences et de les concilier avec l’ensemble des professionnels de santé.

La conciliation médicamenteuse cible principalement les erreurs médicamenteuses graves, évitables par définition.

La conciliation médicamenteuse s’opère selon 4 étapes clés, qui sont :

Le recueil d’information

Cette étape consiste à recueillir toutes les informations sur les traitements médicamenteux pris ou à prendre par le patient. Cruciale au bon déroulement d’une démarche de conciliation, elle permettra de réaliser une analyse fiable des données.

Réalisation et validation du bilan médicamenteux optimisé (BMO)

A partir des informations obtenues, le pharmacien hospitalier sélectionne pour chaque traitement la source la plus pertinente lui permettant d’établir le bilan médicamenteux. Ce dernier sera optimisé suite à une analyse approfondie des risques d’interactions médicamenteuses, de contre-indications et des effets indésirables pouvant survenir.

Conciliation médicamenteuse et identification des divergences

Lorsque le BMO a été réalisé, ce dernier est analysé afin d'identifier d’éventuelles divergences avec la prescription en cours du patient. Une divergence est définie comme un écart de situation pour un médicament donné, non documenté dans le dossier patient, entre les différentes sources d’informations et le bilan médicamenteux, ou entre ce dernier et l’ordonnance du patient.

Information aux patients et professionnels de santé de ville :

La transmission d’information aux professionnels de santé en aval du parcours de soins permet d’assurer la continuité dans la prise en charge du patient. Elle implique aussi la transmission d’informations aux patients, via un plan de prise personnalisée.

L’optimisation du bilan médicamenteux et le partage de la conciliation permettent d'améliorer la communication entre les différents professionnels de santé, souvent source de discontinuité dans le parcours de soins du patient. Ainsi, tous les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge d'un patient bénéficient en temps réel des informations essentielles sur leur bilan et l’évolution de leurs traitements médicamenteux.

Les patients et/ou leur entourage bénéficient également de la conciliation médicamenteuse car le bon usage des médicaments est renforcé, et le risque iatrogénique aux points de transition est considérablement diminué. Dans le contexte de la conciliation médicamenteuse, l’évolution des traitements est expliquée aux patients, qui sont ainsi plus impliqués dans leur prise en charge thérapeutique.

4 études

démontrent que 5,6 % à 11,7 % des erreurs médicamenteuses interceptées par la conciliation des traitements médicamenteux auraient pu avoir des conséquences majeures pour les patients.⁶ ⁷ ⁸ ⁹

Aujourd’hui, la conciliation médicamenteuse répond à des exigences réglementaires relative à la qualité de la prise en charge médicamenteuse, notamment préconisées par la HAS et encadrées par le Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins (CAQES).

Conclusion

Le bon usage du médicament représente un enjeu clé de santé publique en France, pays parmi les plus consommateurs de médicaments dans le monde¹⁰. Il s’agit non seulement de protéger le patient et de sécuriser son parcours de soins, mais aussi d’optimiser l’efficience du système de santé.

Née du constat qu’encore un grand nombre d’erreurs médicamenteuses évitables se produisent lors du parcours de soins, la conciliation médicamenteuse vise à sécuriser la prise en charge du patient grâce à une collaboration renforcée entre professionnels de santé. Parmi les pratiques les plus abouties de pharmacie clinique, cette démarche favorise aussi la compréhension des patients vis-à-vis de leurs traitements, composante cruciale afin de favoriser le bon usage du médicament.

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Bibliographie

¹ Le bon usage du médicament : définition, référentiels, périmètre et champ d’application - Bergmann et al - 2008

² Fiche organisation des parcours - Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée ? - HAS - Avril 2014

³ Becker ML, Kallewaard M, Caspers PWJ, Visser LE, Leufkens HGM, Stricker BHC. Hospitalisations and emergency department visits due to drug-drug interactions: a literature review. Pharmacoepidemiol Drug Saf. jun 2007;16(6):641‐51. )

⁴ Etude commandée à Open Health, société spécialisée dans la collecte et l’analyse de données de santé. Elle a été menée du 01/09/2016 au 30/11/2016, auprès de 154 304 personnes, âgées de 65 et plus, qui faisaient l’objet d’une dispensation comprenant au moins sept médicaments différents. Les dispensations étaient effectuées dans 2 670 officines établies en milieux urbains et ruraux. / https://www.france-assos-sante.org/communique_presse/reviser-les-ordonnances-a-rallonge-chez-les-seniors/

⁵ Rapport Bégaud-Costagliola - 2013

⁶ E Dufay et al. The Clinical Impact of Medication Reconciliation on Admission to a French Hospital. A Prospective Observational Study. 2016.

⁷ Cornish et al. Unintended Discrepancies at the Time of Hospital Admission. 2005.

⁸ Pippins et al. Classifying and Predicting Errors of Inpatient Medication Reconciliation. 2008.

⁹ Gleason et al. Results of the Medication at Transition and Clinical Handoffs (MATCH) Study. An Analysis of Medication Reconciliation Errors and Risk Factors at Hospital Admission. 2010.

¹⁰ Selon la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)